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胸腔镜胸交感神经手术1112例经验总结

本文发表在《中国内镜杂志》2013年第二期,127-134页

是目前为止国内国外有关胸腔镜胸交感神经阻断术最全面、例数最多的文献!

.论著.

 

胸腔镜胸交感神经手术:同一医师1112例经验总结

 郭绍红

南京明基医院普通外科(南京医科大学附属医院),江苏 南京  210019

    摘要: 目的 总结同一医师大样本胸腔镜胸交感神经手术的临床经验,探讨上胸段交感神经过度兴奋的临床表现、手术适应症、麻醉方法、手术方法、手术时间、手术效果、及手术并发症。并探讨术后病情复发及再手术的情况。方法 回顾性研究同一医师近71112例胸腔镜胸交感神经手术。手术均采用侧卧位腋窝两孔入路法,阻断交感神经的方法有夹闭、切断和神经链切除三种方式。麻醉方式有双腔气管插管全麻、单腔气管插管全麻和麻醉学监护下的局部麻醉三种。结果 1112例平均手术时间58.15±25.14 分钟、平均住院日4.1±1.4 天。1049例为初次手术,其中手汗症433例、腋汗症5例、头面部多汗123例、颜面潮红(赤面恐怖症)449例、雷诺氏病32例、手足紫绀3例、焦虑性神经症2例、灼性神经痛1例、晚期癌症疼痛1例。因术后效果不佳或病情复发接受二次手术的63例。统计发现手汗症伴有腋汗和脚汗的分别为59.4%94.5%,再手术率为4.0%;头面部多汗症患者中男性占90.2%,伴有手汗和脸红的分别为50.4%31.7%,再手术率 4.88%;颜面潮红伴有手汗和头汗的分别为47.4%35.2%,再手术率4.5%;雷诺氏病患者中女性占84.4%、伴有手汗和脚汗的分别为18.8%12.5%、再手术率 6.5%。三种麻醉方式都是安全的。术后主要副作用为代偿性出汗,0.9%的患者因严重代偿性出汗而接受再次手术率。结论 胸腔镜胸交感神经阻断术可以安全、有效、快速、微创地治疗手汗症、腋汗症、头面部多汗、颜面潮红(赤面恐怖症)、手足紫绀症,但治疗雷诺氏病、灼性神经痛、腹部癌性疼痛、焦虑性神经症的疗效有待进一步研究。效果不佳或复发的患者再手术效果良好。主要并发症是代偿性出汗,少数患者会因代偿性出汗严重而后悔手术或要求做恢复性手术。术前全面、严肃、真实情况的告知是非常重要的。

    关键词: 自主神经系统疾病;胸腔镜;交感神经切断;多汗症;颜面潮红;社交恐怖;雷诺氏病;

 

Thoracoscopic sympathetic nerve operations :

the 1112 cases experience of one surgeon

GUO Shao-hong

Department of General SurgeryBenQ Medical Center, Nanjing Medical UniversityNanjingJiangshu 210019P.R.China

Abstract  Objective  To summarize the large cases clinic experience of thoracoscopic sympathetic nerve operation made by one surgeon.  The clinical manifestations, operation indication, anaesthesia methods, operation processes, time consuming of operation, effectiveness of the operations and the complications were approached. Symptom recurrence and reoperation after the operations were also studied. Methods   1112 cases of thoracoscopic sympathetic operation done by one surgeon in almost seven years were studied retrospectively. All these operation were made under lateral position with two port-holes at each armpit. The methods of blocking sympathetic nerve were cramp with titanium clip, cut down using electric coagulation and part sympathetic chain resection. Three kinds of anaesthesia , that were double lumen tracheal intubation general anesthesiasingle lumen intubation general anesthesia and local infiltration anesthesia with monitored anesthesia care (MAC) chosen at different periods. Result  The  average operation time was 58.15±25.14min and the average hospitalization was 4.1±1.4 days for all the 1112 cases. One thousand forty nine cases were first operation with 433 cases of palm hyperhidrosis, 5 cases of  axillary hyperhidrosis, 123 cases of head-face hyperhidrosis, 449 cases of facial blushing (erythrophobia) , 32 cases of Reynaud disease, 3 cases of extremity cyanosis, 2 cases of anxiety disorders, one case of causalgia and 1 case of cancer pain. Sixty three patients accepted the second thoracoscopic sympathetic nerve operation for unsatisfaction of the effect or for the symptom recrudescence after the first operation. The palm hyperhidrosis, often accompanied by axillary hyperhidrosis (59.4% ) and sole hyperhidrosis (94.5%), had a reoperation rate of 4.0%. 90.2% of head-face hyperhidrosis patients were male, often accompanied by palm hyperhidrosis (50.4% ) and facial blushing (31.7%), had a reoperation rate of 4.9%. The facial blushing, often accompanied by palm hyperhidrosis (47.4% ) and head-face hyperhidrosis (35.2%), had a reoperation rate of 4.45%. 84.4% of Raynaud disease patients were female, accompanied by palm hyperhidrosis (18.8% ) and sole hyperhidrosis (12.5%), had a reoperation rate of 6.45%. All the three kinds of anaesthesia were safe.  The main side effect was compensating sweet. 0.9% of patients accepted the second operation for serious compensating sweet. Conclusion  The diseases of palm hyperhidrosis,  axillary hyperhidrosis, head-face hyperhidrosis, facial blushing (erythrophobia) and extremity cyanosis can be safely, effectively, quickly and minimally invasively treated by thoracoscopic sympathetic nerve blocking.  More research should be made for the effects treating Reynaud disease, causalgia,  anxiety disorders, and cancer pain. The effective of second operation is satisfaction for treating recrudescence and if the symptoms uncompletely disappear after the first operation. Recovery operation will be claimed by few patients who have serious and  unbearable compensating sweet after the operation. The thoroughly, truly and seriously preoperative notifying is extremely important .

 

Key Words: Autonomic nervous system diseases;  Thoracoscopes; Sympathectomy; Hyperhidrosis; Blushing; Phobic disorders; Raynaud disease

 

交感神经系统控制和调节着人体多种生理功能,当其发生功能异常时就会产生出相应的疾病,某些交感神经相关性疾病可以采用手术方法阻断与其相关的交感神经而达到治疗目的。阻断胸交感神经可以治疗手汗症、头面部多汗症、腋汗症、颜面潮红(赤面恐怖症)、上肢灼性神经痛、上腹部癌性疼痛、雷诺氏病、手足紫绀、焦虑性神经症等疾病。文章报告了同一医师在20031123日至2010731日期间实施的1112例胸腔镜胸交感神经手术的临床经验。

 

资料与方法

1.1 一般资料

本组资料是作者20031123日至2010731日期间先后在中国医科大学绍兴华宇医院和南京明基医院作为术者亲自完成的胸腔镜胸交感神经手术,共1112例(917例完成于中国医科大学绍兴华宇医院,195例完成于南京明基医院)。患者来自10个国家和地区,4个直辖市,1个特别行政区,23个省自治区,393个市县区盟。国内除澳门和台湾以外所有的省市区都有患者前来治疗。国内患者属汉、藏、朝鲜、回、蒙、土家和满7个民族。国外患者来自美国、澳大利亚、日本、加拿大、韩国、马来西亚、新加坡、泰国和荷兰等九个国家。

手汗症、腋汗症和头面部多汗症的表现是相应部位的出汗量远远超出了调节体温的需要,在情绪紧张、天热、运动时更为显著,皮肤表面会出现大汗珠顺势流下,严重影响患者的日常生活、工作、交往和学习。颜面潮红(赤面恐怖症)主要表现为在社交场合和人际接触时会感觉紧张并很容易出现面部潮红,甚至单纯设想进入以上处境也能产生预期性脸红和焦虑。经过检查没有可证实的器质性病变,患者因害怕脸红而过分和不合理地惧怕和回避外界客体或处境。患者明知这种反应不合理但又无法克服,感到痛苦和无能为力,导致社会功能受损。患者自知力完整或基本完整,主动求医,病史均在12个月以上,除外精神分裂症和疑病症。病情符合CCMD-3的社交恐怖症。手足紫绀症表现为在外界环境温度较低时双手双足很容易出现紫绀,并且常常是潮湿和冰冷的。雷诺氏病患者的主要表现是在环境温度较低或精神紧张时,特别是在冬季,双手指皮肤会出现“苍白-紫绀-潮红”周期性的皮肤色泽改变,有时伴有手指麻木和疼痛,严重的伴有手指尖皮肤溃疡。灼性神经痛灼性神经痛(causalgia)系指在明确的神经损伤后,与损伤神经支配范围相一致的区域内出现的以剧烈灼样疼痛主要症状,表现为痛觉异常、痛觉过敏、交感神经机能障碍、血流障碍、出汗异常、骨、肌肉萎缩,有时表现出水肿性改变的慢性顽固性疼痛综合征。接受手术的都是病史在半年以上的上肢外伤后的手部灼性神经痛。焦虑性神经症也称焦虑症、焦虑障碍。接受手术治疗的都是严重的广泛性焦虑症患者,病情都超过6个月。诊断标准符合CCMD-3.

上胸段交感神经过度兴奋产生的症状有手汗症、腋汗症、头面部多汗症、颜面潮红(赤面恐怖症)、手足紫绀症、雷诺氏病等。患者所患症状可以是其中一项或几项。根据入院时患者主述病情轻重以及住院接受手术治疗的主要原因及病情轻重程度确立诊断次序(第一至第五诊断),最重的症状作为第一诊断(主要疾病),按第一诊断统计的患者的年龄、性别和病史(见表1)。患者共1112例,除去因术后效果不佳(术后1周内症状部分或完全出现)、术后症状复发(术后8天以后症状部分或完全出现)和术后严重代偿性出汗(夏季术后患者前胸后背汗如雨下难以忍受)而行第二次手术的63例患者, 其余的1049例患者都是首次接受胸腔镜胸交感神经阻断术,各种症状在第一至第五诊断的分布情况见表2

 

1  1112例胸腔镜胸交感神经手术患者的基本资料

主要疾病

例数

平均年龄(岁)

男性

女性

平均病史(年)

手汗症

433

25.6±6.6

52.2%

47.8%

15.2±7.5

腋汗症

5

30.0±5.7

2

3

11.2±10.6

头面部多汗症

123

32.6±9.1

90.2%

9.8%

15.2±9.5

颜面潮红

449

28.3±7.2

47.0%

53.0%

12.6±7.9

雷诺氏病

32

40.8±1.5

15.6%

84.4%

8.8±7.7

手足紫绀

3

28.0±1.4

1

2

5.7±2.5

灼性神经痛

1

32

1

 

 

焦虑性神经症

2

26.0±9.9

1

1

8.0±2.8

癌性疼痛

1

67

 

1

 

术后效果不佳

10

29.8±1.1

7

3

 

术后症状复发

39

27.4±8.3

56.4%

43.6%

 

术后严重代偿性出汗

14

29.4±8.7

78.6%

21.4%

 

总计

1112

28.1±8.3

53.8%

46.2%

 

  

患者的各种症状在第一至第五诊断的分布情况

症状

第一诊断

第二诊断

第三诊断

第四诊断

第五诊断

总计

手汗症

433

170

114

2

0

719(68.5%)

腋汗症

5

250

53

13

0

32130.6%

脚汗症

0

175

284

52

8

51949.5%

头面部多汗

123

153

14

7

4

30128.7%

颜面潮红

449

34

11

13

1

50848.4%

雷诺氏病

32

1

2

1

0

363.4%

手足紫绀

3

5

2

3

1

141.3%

灼性神经痛

1

1

0

0

0

20.2%

焦虑性神经症

2

1

1

0

0

40.4%

癌性疼痛

1

0

0

0

0

10.1%

总计

1049

790

481

91

14

 

比例

100%

75.3%

45.9%

8.7%

1.3%

 

 

第一次手术的1049例患者中,患有手汗症、腋汗症、脚汗症、头面部多汗症、颜面潮红(赤面恐怖症)的分别占全部患者的68.5%30.6%49.5%28.7%48.4%1049例患者中雷诺氏病36例(3.4%)、手足紫绀症14例(1.3%)、灼性神经痛的2例、焦虑性神经症的4例、癌性疼痛的1例(左侧肾癌晚期)。其中同时有两种症状的占75.3%,三种症状的占45.9%,四种症状的占8.7%,五种症状的占1.3%(表2)。

1112例手术中,双侧手术1100例(初次1045例,再次55例);单侧手术12例,其中初次4例(手汗、灼性神经痛、雷诺氏病、神经症各一例),再次8例(复发4例,效果不佳3例,代汗1例)。 

1.2  手术方法

(1)术前检查及术前准备:术前常规检查血、尿、粪常规,凝血五项,肝肾功能,术前免疫,心电图,胸部X拍片。填写明尼苏达多项个性测查表(MMPI)、症状自评量表(SCL90)等心理测量量表,对结果异常的患者进行心理咨询,除外疑病性精神病和精神分裂等重症精神疾病。术前禁饮食6小时以上,术前0.5-1小时静脉注射无水头孢唑啉或头孢曲松钠一个剂量、咪达唑仑2-3mg、阿托品0.5mg作为术前用药。

(2)麻醉方法:300311月至20054月主要采用双腔气管插管全麻,20055月至20079月主要采用单腔气管插管全麻,200710月以后主要采用麻醉学监护下的局部麻醉(简称:局麻)[13]

(3)手术方法及术后处理:均采用侧卧位手术方法。术中连续监测双手掌的温度变化。先左侧卧位行右侧手术,碘伏消毒、铺单。在腋前线第23肋间(或腋中线第34肋间)、腋后线45肋间分别切小口穿入7 mm(或5mm Trocar(穿刺套管),分别放入胸腔镜光学视管(30°,7mm5mm直径)与腔镜手术器械。在肋骨小头附近找到交感神经链,根据病情的不同阻断不同部位的胸交感神经。头面部多汗和颜面潮红一般选择阻断第2或第3肋骨表面交感神经干;手汗症阻断第3或第4肋骨表面交感神经干;雷诺氏病和灼性神经痛阻断或切除第2至第5肋骨表面交感神经链;癌性疼痛阻断双侧内脏大神经。用电凝钩或超声刀切开交感神经干表面的胸膜,分离交感神经干,用4mm钛夹夹闭或用电凝切断。如果术中发现有神经侧枝,一般采用电凝切断,伴随较粗血管的侧枝用钛夹夹闭。查双侧瞳孔等大等圆,手术野无出血渗血,手术侧手温开始显著上升后,退出手术器械,通气膨肺,缝合或用医用胶粘合切口。将体位改为右侧卧位,用与右侧相同的方法进行左侧手术。

双腔插管全麻手术时,寻找、分离和阻断胸交感神经等操作时,需要单肺通气;单腔插管全麻手术时,需减少潮气量增加呼吸频率或短时间(12分钟)暂停通气;采用局麻手术时,手术结束时嘱患者深呼吸,同时在穿刺套管上接负压吸引器吸出胸膜腔内的气体,在内镜监视器图像的监视下,观察肺的膨胀情况,在肺完全膨胀后嘱患者深吸气后屏气,迅速退出光学视管及穿刺套管,缝合或用医用胶水粘合切口。

因术后效果不佳或复发再次手术的,采用与上次手术相同的方式手术。再次阻断上次阻断部位的交感神经主干和所有的侧枝(一般采用切断)或在上次阻断部位的上一个肋骨表面阻断交感神经(一般采用钛夹夹闭),最高不超过第二肋骨上缘。因术后发生严重代偿性出汗而做恢复性手术的,如果初次手术阻断的方法是夹闭,而且是在术后3天之内的,采用取出钛夹的手术方法;如果已经超过术后3天,可以采用神经断端吻合和神经移植吻合的方法手术。神经断端吻合的方法是,先将钛夹取出,游离断端上下2厘米的交感神经,切除神经断端的坏死组织,用5-0的可吸收缝线间断缝合上下端神经外膜34针。如果切除断端坏死的神经组织后,断端距离较大,采用断端缝合时张力很大无法缝合在一起时,采用神经移植吻合术。方法是游离最靠近断端的肋间神经,游离长度在3厘米以上,远端切断,近端切断肋间神经直径的约70%,带蒂将肋间神经放在交感神经两断端之间(肋间神经的近端对交感神经的下断端),用生物胶粘合上下两个移植神经的断端。

术后均持续吸氧(35/分钟),监护心电、血氧饱和度、血压6小时。术后如果疼痛难忍,给予止痛药物。手术后第1天或第2天做代偿性出汗实验(温度2630℃,时间30分钟以上),若发生患者难以忍受的严重代偿性出汗,在术后3天内再次手术取出夹闭神经的钛夹。术后第1或第2天拍正位胸部X线片,观察钛夹的位置及气胸情况。如果气胸严重且患者有严重的胸闷,进行锁中线第2肋间穿刺抽吸气体。若术后胸腔闭式引流出血很多,大于每小时100毫升,需要立即再次胸腔镜探查止血。

一般术后观察23天,若无严重代偿性出汗, X线拍片气胸不超过10%,无严重胸闷胸痛,即可出院。术后第9天拆线或洗去切口表面的粘胶膜。

 

结果

2.1 麻醉结果  

双腔气管插管全麻25122.6%)例,单腔气管插管全麻56550.8%)例,局麻29626.6%)例均顺利实施。 4例局麻中转单腔气管插管全麻,原因是:2例患者因肥胖导致肺塌陷不充分,无法良好显露交感神经,1例胸腔粘连严重,1例疼痛无法忍受。局部麻醉患者术中血氧饱和度多数时间维持在95%以上,短暂时间可降至90%。术后无麻醉相关并发症发生。

2.2 手术时间

(1)总体情况:全部1112例平均手术时间58.15±25.14。单侧手术12例,平均手术时间60.83±31.75。双侧手术1100例,平均手术时间58.12±25.07。除去因粘连未能完成手术1例、再次手术63例、单侧初次手术4例、癌症止痛手术1例,剩余1043例的平均手术时间为56.85±21.18(25-240min)

(2)不同病症的平均手术时间:手汗症54..5±19.6min;腋汗症51.0±11.4min;头面部多汗症59.5±18.6min;颜面潮红56.0±19.4min;雷诺氏病90.7±40.8min;手足紫绀症77.7±15.0min;焦虑性神经症56.0±19.4min;术后效果不佳61.8±18.7min;术后症状复发72.9±37.7min;术后严重代偿性出汗116.2±94.3min

(3)不同麻醉方式的手术时间(除去单侧手术12例,不成功手术1例):双腔插管全麻手术249例,平均手术时间是66.6±29.1min;单腔插管全麻手术560例,平均手术时间是52.78±26.18min;局麻手术中有4例中转单腔气管插管全麻,剩余的286例局麻手术平均手术时间是61.98±13.22min。中转全麻的4例平均手术时间是81.3±28.1min

(4)不同年份的手术时间:30032004149例,平均手术时间67.8±25.6min 2005267例,平均手术时间55.0±19.1min2006215例,平均手术时间50.5±27.6min 2007146例,平均手术时间54.6±29.6min2008132例,平均手术时间65.5±25.4min2009123例,平均手术时间63.4±13.4min201017月份69例,平均手术时间57.7±27.4min

2.3 手术并发症 

(1)出血与气胸:统计2005年至2008年四年的资料,初次胸腔镜胸交感神经阻断术共719例。有10例因有粘连Trocar刺破胸膜或分离粘连分破胸膜、5例因分离粘连渗血较多放置了胸腔闭式引流管。没有胸膜粘连的642例患者中有33/642, 0.5%)例因Trocar穿刺造成胸膜破损而放置胸腔闭式引流。术后一例患者因胸腔闭式引流出血多而急诊再次胸腔镜探查止血成功。12例患者术后因气胸胸闷严重而行锁骨中心第二肋间穿刺抽吸气体,全部患者抽吸一次,症状即缓解。

(2)胸痛和胸闷:回到病房后几乎所有的患者都会感到不同程度的胸痛和胸闷,这种胸痛和胸闷都能在术后2-3天出院时完全或基本消失,不影响工作和生活。

(3)霍纳氏综合症:1112例患者中无一例出现霍纳氏综合症。

(4)代偿性出汗(停止出汗区域以外区域的出汗增多):代偿性出汗的严重程度可以分为:轻度(皮肤发潮)、中度(小汗珠)、重度(大汗珠)。术后住院期间有2例出现严重的代偿性出汗。术后因严重代偿性出汗而做恢复性手术的共有11例。有7例分别在在术后第33515天 、4个月、3年、4年行胸腔镜二次手术取出夹闭交感神经的钛夹,术后3天取钛夹的两例术后代偿性出汗显著减少,基本恢复到术前;术后5天以后取出钛夹的患者随访13年,代偿性出汗无减少。1例患者在术后1年行胸腔镜胸交感神经吻合术,术后2年随访代偿性出汗减少约40-50%,手会微微出汗。3例患者分别在术后第10个月、15个月和第3年行胸腔镜交感神经移植吻合术,术后随访1年,1例代偿性出汗减少约20-30%2例无效。2006年随访2004年至200558例头面部多汗症手术后时间超过1个月的患者。共随访到47(87.1% )。术后代偿性出汗的总发生率为95.2%。后背、前胸、小腿、大腿、腹部、脚、腋下代偿性出汗的发生率分别为89.1%87.1%51.1%44.2%12.2%61.4%41.3%[4]2008年随访200312月至20059月的术后超过1个月的160例颜面潮红患者,随访到117 例。代偿性出汗总的发生率为95. 7% ,其中后背、前胸部、大腿、小腿、腹部、脚、腋下、头部分别为79.5%65.8%46.2%43.6%8.6%10.3%4.3%0.9%[5] 

2.4手术效果

(1) 手汗症手术效果:432例初次双侧胸交感神经阻断术,术后428例双手出汗立即消失,  4例效果不佳, 分别在术后127天再次手术,再次手术后手汗症消失。有14例双侧复发、2例单侧复发,复发率3.70%,复发平均在术后161.12±140.72天,再次手术后均痊愈。

(2) 腋汗手术效果:5例腋汗患者,术后腋汗立即停止、无复发病例。

(3) 头面部多汗手术效果:123例头面部多汗症初次双侧胸交感神经阻断术,术后119例头面部出汗立即消失, 3例一侧效果不佳, 1例双侧效果不佳。均在术后1天至3个月行第二次单侧或双侧胸腔镜手术,术后头面部出汗完全停止。1例单侧复发,2例双侧复发,均经再次手术治愈。2006年对2004年至2005年主因头面部多汗症手术后时间超过1个月的58例患者进行了随访。共随访到47(87.1% )。术后头汗、鼻部出汗、手汗、脚汗、腋汗、脸红、颈部出汗的消失率分别为97.2%100%100%75%60%91.2%100%。对手术效果“非常满意”、“满意”、“不满意”分别为34.1%63.2%21.1%。总的满意率接近98%。术后710d均能恢复正常学习工作和体育锻炼[4]

(4) 颜面潮红手术效果:449例颜面潮红患者初次双侧胸交感神经阻断术,术后447例术后紧张脸红出汗立即消失,2例效果不佳,在术后1月内行第二次胸腔镜手术,术后紧张脸红停止。1例单侧复发,17例双侧复发,均经再次手术治愈。2008年对200312月至20059月的术后超过1个月的颜面潮红术后160患者进行了随访,随访到117 例。结果紧张脸红、平时脸红、冷热脸红、喝酒脸红、运动脸红的消失率分别为:90.5%84.6%94.1%33.3%。手术满意度为“非常满意”、“满意”、“不满意”的分别为46.2%40.2%13.7%。总的满意率为86.3%[5]

(5) 雷诺氏病手术效果:31例雷诺氏病患者初次双侧胸交感神经阻断术,术后第2日行冰水实验,均为阴性。2例患者术后半年症状部分复发,而分别在术后第5和第15个月行第二次手术,术后复发手指的雷诺氏现象消失。远期随访正在进行之中。

(6) 手足紫绀手术效果:3例手足紫绀症患者行双侧胸交感神经阻断术,术后冰水实验手足紫绀现象均消失。

(7) 其他疾病:1例灼性神经痛患者术后灼性神经痛立即消失,2例焦虑性神经症患者术后焦虑症状减轻,正在随访之中。1例癌性疼痛的患者,手术3天后停用各种止痛药物半月,后因肿瘤广泛转移去世。

(8)  再次手术:再次手术共63例。因术后效果不佳而行二次手术的共有10例(双侧7例,单侧3例),9例术后第一天就发现效果不佳,1例术后3天发现效果不佳。两次手术间隔时间平均41.20±114.05天。因术后症状复发而行二次手术的共有39例(4例单侧,35例双侧),术后复发的平均时间是157.46±149.89天(10730天)。再次手术距离首次手术的时间平均为407.59±285.61天(221191天)。因严重代偿性出汗而行再次手术的共有14例(1例单侧,13例双侧)。 两次手术的平均间隔时间是443.07±482.74天(31481天)。

2.5平均住院日(第一诊断) 

手汗症4.0±0.9天;腋汗症4.4±0.5天;头面部多汗4.1±0.9天;颜面潮红(赤面恐怖症)4.0±1.0天;雷诺氏病6.6±4.3天;手足紫绀症4.3±1.1天;焦虑性神经症4.5±2.1天;术后效果不佳4.3±1.5天;术后症状复发3.7±1.0天;术后严重代偿性出汗4.9±2.3天。全部患者(1112例)平均住院日为4.1±1.4天。

 

讨论

交感神经是属自主(植物)神经系统,交感神经系统功能的紊乱可以产生很多疾病。多汗、脸红、手足紫绀、雷诺氏现象、焦虑都会严重影响患者的日常生活、工作、学习和社会交往,会使患者的生活质量显著降低。这些疾病在我国的各个地区和很多民族都有发生,也有很多患者来自其他国家,世界其他国家也有这些疾病的报告。目前非手术的治疗方法效果都非常有限,手术方法阻断交感神经是从病因上对这种疾病进行治疗,有必要进行深入的基础和临床研究。

本研究发现手汗症多伴有腋汗(59.4%)和脚汗(94.5%),这3处出汗往往是同时的;头面部多汗症男性占 90.2%50.4%的伴有手汗、31.7%伴有脸红;47.4%的颜面潮红(赤面恐怖症)伴有手汗、35.2%伴有头汗;雷诺氏综合症女性占 84.4%18.8%伴有手汗、12.5%伴有脚汗。多汗、脸红、雷诺氏现象的相互联系,说明它们可能是同一种疾病的不同表现。临床上可以根据这些病症的关联作为诊断和鉴别诊断的依据。研究还发现造成颜面潮红的原因除情绪紧张外还有其他多种因素,包括冷热、日晒、运动、喝酒、头下垂等,它们之间的因果和联系还有待进一步的研究[6]。长期的颜面潮红会导致患者的心理问题和人格改变[7],这些改变反过来又会加重颜面潮红的程度,互为因果,造成恶性循环。手术可以阻断产生面部充血的原因从而治疗颜面潮红,同时也阻断了“脸红-紧张-更脸红”或“紧张-脸红-更紧张”的恶性循环,从而改善患者的心理健康水平[8]

19世纪后期20世纪的早期,交感神经切除术(Sympathectomy)最早是被用来治疗突眼症和心绞痛的。1920 Kotzareff首次报道开胸交感神经链切除治疗手汗症[9]1954Kux 最早开始用胸腔镜下切断交感神经的方法治疗手汗和腋汗[10]1992 ,Landreneau等首先报道了应用电视胸腔镜切除交感神经链治疗手汗症获得成功[11]。由于电视胸腔镜手术显露清晰、手术安全、创伤微小、并发症显著减少,使交感神经切断术治疗多汗症得到迅速的推广。在早期胸腔镜治疗手汗、头面部多汗的同时,研究人员发现患者的颜面潮红也可以同时消失,1985Wittmoser第一个报道了采用胸腔镜胸交感神经切断术治疗颜面潮红[12],但是直到1998年才有大样本的研究报告[13]。国内文献最早见于1994年,由上海长海医院申功恩和郑成竹等人报道了26例手术经验[14]。 郭绍红等2003年最早在大陆采用电视胸腔镜钛夹夹闭交感神经的方法治疗多汗症获得成功[15],同年开展了国内第一例电视胸腔镜钛夹夹闭交感神经的方法治疗颜面潮红,2004年报道了初步30例的经验[16]2006年报道了160例的随访结果[5]2005年郭绍红等国内最早报道的治疗头面部多汗的结果[4,17]。雷诺氏病也是一种难治性疾病,1929 Adson Brown第一个报道通过开放手术行颈胸交感神经切除治疗雷诺氏现象。Claes [18 1994 年报道对14 例雷诺病患者施行胸腔镜下交感神经切断术,以后报道逐渐增多。这种手术治疗雷诺氏病术后雷诺氏症状均有所改善,虽然症状复发率较高,但对药物治疗无效或无法长期服药者,该术式是较为可行的方法,这种治疗可以促进指端溃疡的愈合并可改善对寒冷的高度敏感性,对大多数接受胸腔镜胸交感神经阻断术的患者,手术都能显著的改善患者的生活质量[19]

这种手术的名称根据手术阻断神经的方法不同有交感神经链切除术、交感神经干切断术、交感神经干夹闭术。其实质都是将交感神经的传导阻断。为了统一,我们感觉采用交感神经阻断术比较有概括性。

我们近7年的1112例次的胸腔镜胸交感神经阻断术证明这种手术可以有效治疗手汗症、头面部多汗、颜面潮红(赤面恐怖症)、腋汗症和手足紫绀。如果术后效果不好或复发,再次手术的成功率也非常高[20,21]

在手术时间方面,如果没有胸膜腔粘连,不是做神经吻合或神经移植吻合术,不管采用什么麻醉,手术都可以在1小时内完成。随着手术技术的不断熟练,一般手术时间在40-50分钟。双腔插管手术时间最长,原因主要是初期开展胸腔镜手术时手术医生的手术技术以及麻醉医师双腔插管技术不熟练有关。局部麻醉手术时间长于单腔插管全麻,主要是术中患者自主呼吸存在,肺的呼吸运动会干扰手术医生的操作。不同年份的手术时间的差异是和麻醉方式有关系的。各种疾病相比,因代偿性出汗严重而再次手术的时间最长,因为腔镜下完成神经吻合和神经移植吻合术都是非常困难的。其次是雷诺氏病,因为雷诺氏病需要将T2T4的交感神经链切除,手术操作复杂,导致手术时间延长。

统计结果显示手汗症和颜面潮红的男女患者大约各占一半,但头面部多汗的男性占90.2%。为什么男性头面部多汗的较多,原因尚不清楚。我们手术治疗了32例雷诺氏病,其中84.4%的是女性,采用切除交感神经链的方法手术,近期效果显著,远期疗效正在随访之中。对于治疗上肢灼性神经痛、上腹部癌性疼痛以及焦虑性神经症,初步效果明显,但由于病例数较少,确切疗效有待进一步研究。

手术中的常见并发症是肺损伤导致放置胸腔闭式引流。这种情况多见于胸膜腔有严重粘连的病例,无胸腔粘连的情况下出现穿刺肺损伤的,主要与穿刺的技术和设备有关,初期手术发生率较高。

手术的副作用主要是代偿性出汗,也称为转移性出汗,根据手术方法的不同其发生率在1-6%之间,是患者后悔手术的主要原因。由于出汗是人体调节体温的一个重要方法,所以术后几乎所有的患者或多或少都会感觉有代偿性出汗。代偿性出汗一般出现在环境温度大于26 C°至28C°的情况下,主要发生在前胸和后背部。少数患者会因术后代偿性出汗太多而后悔手术。降低阻断交感神经的部位,可以减少严重代偿性出汗的发生率,但是同时会使复发率增加。严重的代偿性出汗的出汗量会远远超过调节体温的需要,可能是一种反射性的多汗,这种反射性多汗的原因不是很清楚,可能与头面部不出汗,头面部温度升高有关。治疗头面部多汗和颜面潮红需要阻断T2水平的交感神经,所以严重代偿性出汗的发生率要高于治疗手汗症的患者。采用钛夹夹闭的方法阻断交感神经,如果在术后3天内再次手术取出钛夹,交感神经的功能有可能恢复或部分恢复[22]。如果超过3天一般建议行交感神经端端吻合或肋间神经移植吻合术,后两种手术的方法和效果有待进一步的研究。

术后患者一般都有胸闷胸痛的感觉,这和术后残留的少量的气胸,以及胸膜切开有关。这种并发症绝大多数都能在术后2-7天消失。霍纳氏综合症是星状神经节被破坏后出现的严重并发症,文献中有报告,我们1112例次手术无一次发生。这可能与我们手术部位控制在T2以下,以及多采用钛夹夹闭神经的方法手术有关。

手术可以选用双腔插管全麻、单腔插管全麻和麻醉监护下的局部麻醉,这种三种麻醉都是安全的。局部麻醉的方法更为简单,无需气管插管,患者在清醒状态下手术,术后恢复更快,费用也可有显著的降低[3]

结论

胸交感神经的过度兴奋可以导致患者出现手、头面、腋下、足的多汗,也会出现脸红、手足紫绀、雷诺氏现象,这些症状常常是伴随出现的。阻断胸交感神经可以有效治疗手汗症、腋汗症、头面部多汗、颜面潮红、手足紫绀症。治疗雷诺氏病、灼性神经痛、腹部癌性疼痛、焦虑性神经症的疗效有待进一步研究。因效果不佳或复发而再次手术的,再次手术的效果均满意。术后代偿性出汗的发生率很高,少数患者会因此而后悔手术或要求做恢复性手术。术前全面、严肃、真实情况的告知是非常重要的。

 

参 考 文 献

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作者联系方法:

郭绍红,博士,主任医师,教授

南京明基医院普通外科(南京医科大学附属医院)

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